採訪報導／郭家和
審校專家／臺北市立聯合醫院忠孝院區內分泌及新陳代謝科廖國盟醫師
糖尿病人血脂達標僅6至7成 服藥順從性與血脂基線值是主因
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是影響心血管事件風險的重要指標，也是糖尿病照護評估血脂控制的關鍵項目。目前台灣糖尿病品質支付指標，主要以 LDL-C 作為標準：LDL-C低於100 mg/dL代表控制良好，高於 130 mg/dL屬控制不佳。至於糖尿病合併動脈粥狀硬化心血管疾病則依風險分級，進一步要求LDL-C降至70 mg/dL甚至55 mg/dL以下，以降低心肌梗塞、中風等復發風險。
臺北市立聯合醫院忠孝院區內分泌及新陳代謝科廖國盟醫師接受《未來醫》專訪指出，以目前常規目標 LDL-C 低於 100 mg/dL 來看，台灣糖尿病患者的血脂達標率約為6至7成；如果比照國際指引趨勢，將高風險糖尿病患者的 LDL-C 目標下修至 70 mg/dL 以下，整體達標率將明顯下降，可能不到五成。
廖國盟醫師表示，臨床上糖尿病患者血脂未達標，常見原因有兩類。第一是藥物副作用影響服藥意願，部分患者服用史他汀類藥物後出現肌肉痠痛等不適，因而自行停藥，甚至以保健食品取代正規治療。第二是患者LDL-C基線值過高，即使介入 Statin 類藥物已降低3至5成，仍可能無法達標。因此，近年國際逐漸轉向及早合併治療，讓患者更早達到血脂控制目標。
96%糖尿病人具有1項風險因子 糖友LDL轉向更積極控制
研究顯示，糖尿病患者發生心血管疾病的風險，接近已罹患心血管疾病的患者，因此曾有「發生糖尿病等同得過心肌梗塞」一說。不過，隨著國際指引更新，心血管疾病患者的LDL-C 標準已下修至70 mg/dL以下，極高風險甚至建議低於 55 mg/dL。所以為了減少糖尿病患者的心血管風險，糖尿病患者LDL-C 標準顯然也有下修的必要。所以美國糖尿病學會（ADA）2023 年指引建議，糖尿病患只要合併一項心血管危險因子，LDL-C的控制目標就應設為70 mg/dL。
廖國盟醫師說明，台灣多數糖尿病患者同時合併高血壓、肥胖、吸菸、腎臟病或家族史等危險因子，如果比照美國糖尿病醫學會之標準，將有高比例的糖友需要更積極控血脂。台灣糖尿病衛教學會2023年指引也調整治療建議，當糖尿病人合併2項危險因子時，LDL-C即應控制在 70 mg/dL 以下。
廖國盟醫師指出，從大數據與流行病學推估，國內高達96%糖尿病患者至少具備一項心血管危險因子。若只滿足於LDL-C低於100 mg/dL，對高風險族群的血管保護恐有不足。未來治療將更重視風險分級，或在健保給付尚未涵蓋之前，針對潛在風險介入更積極的血脂治療，以降低長期心血管風險。
介入Statin 類藥物未達標 可考慮及早合併不同機轉治療
Statin 類藥物是糖尿病患者控制血脂的常見第一線治療，但臨床上仍有三至四成患者未能達標。廖國盟醫師指出，以往使用中等強度Statin效果有限時，多數會提高劑量或改用高強度治療；但高劑量容易增加肌肉痠痛等副作用，反而降低服藥順從性。近年觀念轉向及早合併治療，當單一Statin無法達標時，可維持原劑量並合併不同機轉藥物，如腸道膽固醇吸收抑制劑 Ezetimibe，同時減少肝臟膽固醇製造與腸道吸收，也能減少高劑量Statin的不適與停藥風險。
目前臨床上已有多種 Statin 合併Ezetimibe的複方藥物，即將兩種成分整合在同一顆藥錠中，除了有健保給付可降低用藥負擔，亦有助於提升服藥便利性。對於基礎 LDL-C數值偏高、單類藥物難以達標的患者，臨床趨勢甚至可能從第一線就考慮複方治療，以更早達到血脂目標。
廖國盟醫師進一步說明，使用雙重機轉藥物後仍無法達標者，或屬於家族性高膽固醇血症、Statin不耐受等族群，可與醫師討論進階治療如注射型PCSK9抑制劑，可再降低約50-60%之LDL-C，而PCSK9 siRNA 是一種利用「RNA干擾（RNAi）技術」從源頭抑制肝臟生成 PCSK9 蛋白的新型降血脂療法，可半年施打一針。近年亦有口服 ATP 檸檬酸裂解酶（ACLY）抑制劑(Bempedoic acid)，可以幫助患者達到更好的血脂控制。
膽固醇終身暴露「7000」是臨界值？不應等到中年或生病才開始
血脂不像血壓、血糖可以在家自行量測，許多患者因為沒有明顯症狀，容易低估高血脂風險。廖國盟醫師提醒，要及早發現與介入，關鍵在於定期抽血檢查。民眾可善用公司員工健檢，或國民健康署提供的成人預防保健服務，及早掌握膽固醇與血脂狀況。目前成人預防保健年齡已可提早至30歲。本身有糖尿病、肥胖、高血壓，或家族中曾有人發生心肌梗塞、中風，更應提早評估與追蹤。
動脈硬化斑塊並非突然形成，而是LDL-C長期偏高累積在血管壁的結果。因此，膽固醇的「終身暴露量」直接影響未來心血管風險。廖國盟醫師引述內科醫學經典《Braunwald’s Corner》作者 Eugene Braunwald醫師曾提出「終身7000」概念，強調一個人一生暴露於LDL-C的總量，應控制在可能引發心血管事件的臨界值之下。換言之，年輕時LDL-C 長期處於100甚至 130 mg/dL以上，中年以前就已累積相當可觀的血管風險，將來更需要積極控制血脂。
不少民眾認為膽固醇降太低會影響身體功能，或有年紀漸大膽固醇升高無害等迷思。廖國盟醫師指出，人體細胞本身就能製造所需膽固醇，包括大腦神經與荷爾蒙合成都有自身調節機制。降血脂治療主要是降低血液中易造成血管硬化的 LDL-C，不應受片面說法誤導而忽略血脂數值控制。
廖國盟醫師強調，三高控制是慢性病最重要的指標，但血脂與血糖、血壓不同。血糖與血壓在正常生理範圍，對身體是沒有傷害的。只有超過警戒線，才會對身體有危害。所以血糖血壓控制，只要控制在符合生理的範圍即可，不用越低越好，過低可能造成危險。但是LDL-C只要超過50 mg/dL，對動脈硬化就會增加風險。所以近年來對LDL-C的治療概念，逐漸走向愈低愈好。另外，從終身暴露風險來看，血脂控制不應等到中年或生病後才開始。愈早發現、愈早介入，愈有助於減少動脈硬化斑塊累積，將心肌梗塞與中風機率降至最低。
廖國盟醫師
- 現任：臺北市立聯合醫院忠孝院區內分泌及新陳代謝科專任主治醫師
- 專長：糖尿病、高血脂、高血壓、內分泌疾病(含甲狀腺超音波及穿刺、腎上腺、腦垂體)、肥胖等代謝疾病、骨質疏鬆、周邊血管疾病、性早熟、小兒生長遲緩、多囊性卵巢、次發性高血壓、糖尿病相關研究
