文｜未來醫編輯室
80歲心衰長者反覆住院 居家訪視發現惡化後再接回家追蹤
80歲的陳伯伯（化名）同時罹患多重慢性病，長期往返神經內科、心臟血管內科、泌尿外科及腎臟科，近兩年更因心臟衰竭反覆急性發作，多次住院。隨著身體逐漸衰弱、活動愈來愈困難，日常生活也開始高度依賴家人協助。奇美醫院老年醫學科居家醫療團隊介入後，先到家中進行周全性老年評估與藥物整合，並依衰弱情況調整用藥。
一次例行居家訪視時，團隊發現陳伯伯血氧濃度不穩、雙下肢嚴重水腫，研判心臟衰竭病況惡化，立即安排住院。住院期間除了處理心臟衰竭、肋膜積水與慢性腎衰竭，也重新進行老年評估、藥物整合及個人化復能，症狀改善出院後，再由原團隊持續到宅追蹤。奇美醫院老年醫學科主治醫師劉秉奕表示，高齡照護出院也不是照護終點，要串起「居家－住院－再返家」，才能持續掌握長者回家後的病況、功能與生活狀態。而要讓這種照護真正發揮作用，第一步就是釐清哪些長者最需要醫療團隊走進家中。
哪些長者適合居家醫療？住在家、有醫療需求、外出就醫不便是3大條件
並非所有高齡者都需要居家醫療。劉秉奕醫師說明，主要適用對象有三項特徵：居住於家中、本身具有明確醫療需求，以及因失能或疾病造成外出就醫不便。對這些長者而言，就醫往往不只是掛號後到醫院看診，還可能牽涉家屬陪同、交通安排與長者本身的體力負擔。透過醫護團隊到宅訪視，醫療評估也能直接進入長者實際生活的環境。
居家醫療的工作也不只追蹤血壓、血糖等慢性疾病。高齡長者可能同時跨數個科別就醫，使用多種藥物，團隊可在訪視時重新整理處方、依病況調整劑量，檢視重複用藥及藥物副作用風險。同時從居家環境，觀察活動能力與老年症候群，找出可能增加跌倒、失能的問題。若追蹤期間發生急性病況，家屬也能將變化迅速反映給醫療團隊，由專業人員判斷需要在家處理、進一步介入或安排送醫。這也意味著居家醫療的價值，是同時評估疾病、藥物、功能和實際生活。
多重慢病、衰弱、照護斷裂成3難題 CGA不只看疾病也看長者生活功能
高齡照護經常同時面對多重慢性病、衰弱與行動不便，以及不同醫療場域之間的照護銜接問題。如果仍按照單一器官、單一疾病逐一處理，可能出現每一個疾病都有治療，長者整體活動能力與生活品質卻沒有同步改善的落差。因此，劉秉奕醫師指出，老年醫學除了疾病本身，也會考慮到衰弱程度、功能恢復、個人期待及生活品質。
其中一項重要工具就是「周全性老年評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）」。它一次整理長者的疾病狀況、身體活動功能、認知與情緒、營養及衰弱程度、目前使用的藥物，以及家庭、社會支持和居家環境等面向，再從中找出可能尚未被察覺的老年症候群，並了解長者真正希望保留哪些生活能力。當個案進入住院階段，評估也會延伸為跨專業合作，從單純「治療器官」轉向「恢復整個人的生活功能」，這正是出院之後能不能順利回家的關鍵。
住院有人接、返家有人顧 9類專業把照護從病房一路延伸到家庭
居家個案若因病況改變必須住院，奇美醫院老年醫學科會啟動跨團隊照護，由醫師、護理師、藥師、營養師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社工師與靈性關懷師等9類專業共同介入，重新進行周全性老年評估，並依個別需求安排藥物整合及衰弱復能。病情穩定後，照護不隨著辦完出院手續而停止，而是由原團隊接續居家訪視，把住院期間建立的照護計畫帶回社區與家庭。
劉秉奕醫師表示，高齡醫療不應只以延長生命為唯一目標，也要回應長者希望怎麼生活，包括能不能保有活動功能、自主能力，以及在熟悉的環境中，維持生活品質與尊嚴。院方指出，「居家－住院－再返家」的連續性照護，有助於提升個案生活品質與自主能力，也可減少不必要的重複住院。
居家醫療也不等於所有病況都留在家中處理，而是讓團隊更早看見變化：可以在家追蹤時持續照護，需要住院時及時銜接，離開醫院後也有人接手。家中長者若已有多重慢性病、衰弱或行動困難，外出就醫也逐漸成為負擔，可向原就醫院所詢問，是否符合居家醫療服務條件。追蹤期間若出現急性病況，仍應及時聯繫醫療團隊，由專業人員評估後續處置。
