文｜郭家和
65歲以上近半數有3種共病 糖心腎風險須整合跨專科照護
癌症及慢性病同為國人十大死因之大宗，被稱為「慢性病之母」的糖尿病不只與十大死因中半數相關，更牽動心臟、腎臟的長期健康風險。國家衛生研究院副院長許惠恒指出，從國民健康署統計資料發現，65歲以上長者約八成至少患有一種慢性病，更有高達一半面臨三種共病風險，顯示高齡族群與多重慢性病照護，是台灣邁入超高齡社會最重要的議題之一。
許惠恒副院長表示，慢性病管理涉及高血糖、高血壓、高血脂、腎臟病與脂肪肝等疾病治療，不能只從單一疾病處理，應以病人為中心整合不同專科的評估與治療。國衛院近年陸續推動慢病整合照護，未來將推出「台灣慢病整合照護聯盟」，連結糖、心、腎、肝等跨專科照護，從早期篩檢、飲食與生活型態介入，到適當藥物治療及指標達標，共同促進落實「健康888」政策方向。
糖尿病族群定期檢測腎功能 出現蛋白尿應提高警覺
台大醫院內科部腎臟科主治醫師吳允升指出，台灣45至74歲人口中，糖尿病前期及胰島素阻抗問題盛行率超過三成，慢性腎臟病盛行率更達13.2%，顯示糖尿病、腎臟病與心血管共病關聯明確，長期高血糖導致腎臟如同「泡入糖水」，造成慢性發炎、腎絲球受損與組織纖維化，腎功能因而逐年下降，嚴重時進展至末期腎臟病與洗腎。
吳允升醫師表示，糖尿病患者未來發生慢性腎臟病的風險約增加4倍；若同時合併糖尿病與腎臟病，心血管疾病風險更可增加約6倍，造成「一加一大於二」的糖心腎共病效應。因此，糖尿病族群務必定期檢測腎絲球過濾率（eGFR）及尿白蛋白／肌酸酐比值（UACR）。尤其高風險族群不能只看腎絲球過濾率是否正常，即使腎功能數值尚未明顯下降，只要出現白蛋白尿，已可能是腎臟功能受損之警訊，腎功能惡化、心臟衰竭風險已悄然升高。
吳允升醫師提醒，糖尿病腎病變早期往往沒有明顯症狀，隨著病程進展，才可能出現泡泡尿、水腫、疲倦、視力模糊或呼吸短促。建議患者及早加入糖尿病共同照護網、慢性腎臟病防治相關計畫，定期追蹤腎功能與尿蛋白指標，並同步管理血糖、血壓、血脂及白蛋白尿。
此外，近年慢性腎臟病治療迎來重大轉捩點。吳允升醫師指出，過去缺乏有效延緩腎功能惡化的藥物，導致部份患者最終走向透析。現今多種藥物經過大型實證研究，可達到抗發炎、抗纖維化及心腎保護作用，有機會延後透析5至20年，患者應把握早期介入時機。日常飲食建議選擇天然、原型食物為主，減少加工與醃製食品。如已達到慢性腎臟病診斷，需依醫療專業建議調整蛋白質攝取。平時應維持適當水分、避免憋尿，也不宜任意服用來源不明的藥物或保健食品。
糖尿病從控糖走向糖心腎照護 鼓勵個案主動預防
全球慢性病照護正逐步從單一疾病管理，走向更整合的心腎代謝（CKM）照護模式。糖尿病關懷基金會董事長蔡世澤指出，過去糖尿病治療多以血糖為策略核心，現今更同步重視體重管理、心血管疾病與慢性腎臟病預防。將來糖尿病治療將朝「目標個人化」發展，依年齡、生活型態制定不同治療策略，並善用具有心腎保護效益的治療選擇，落實「早篩大於晚治」，在大小血管併發症出現前及早介入。
蔡世澤董事長指出，未來糖尿病照護應強化「三查一評」概念，包括定期掌握血糖控制情形、腎臟功能及心血管代謝危險因子。除了血糖與糖化血色素之外，應同步檢測eGFR及UACR，並掌握血壓、血脂、體重與腰圍等指標。特別是腰圍與身高比值若大於0.5，應警覺中央型肥胖隱含的代謝症候群風險。「一評」則是進一步綜合評估心血管疾病、心衰竭及慢性腎臟病問題。日常飲食、運動、睡眠品質及戒菸等生活型態，也應納入長期管理。
全球進入AI與數位健康時代，數位科技將成為糖心腎照護的重要輔助。蔡世澤董事長表示，傳統衛教多由醫療人員單向傳遞資訊，未來應透過「數位賦能」，讓患者主動了解自身健康數據與疾病風險。目前上線的「糖心腎保衛站」即提供線上風險評估工具，民眾可輸入eGFR與UACR等數據，透過風險熱區圖了解自身腎臟病風險分層，再將結果帶回診間與醫療團隊討論。藉由數位工具、跨專科整合與患者自我管理，糖心腎照護可從醫院延伸至家庭與社區，由被動治療走向主動預防。
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